漢方相談フォーム

　

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※具体的な相談内容、症状をお書き下さい。　　　

　

下記の1～21項目のうち当てはまるものへチェックを入れて下さい。

1.体格

a.筋骨質

b.肥満体

c.脂肪太り

d.水太り

e.中肉

f.ヤセ型

2.体質

a.アレルギー

b.虚弱体質

c.冷え性

d.暑がり

e.汗かき

3.性格

a.怒りっぽい

b.楽天家

c.神経質

d.気が弱い

4.全身

a.不眠症

b.不安感

c.悩み事

d.自律神経失調症

5.嗜好品

a.お酒

b.タバコ

c.甘い物

d.辛い物

e.油物

f.ジュース

6.顔色

a.赤黒い

b.黄黒い

c.青白い

d.艶がない

e.シミ

f.普通

7.皮膚

a.炎症

b.乾燥

c.分泌物

d.化膿

e.湿疹

f.痒み

8.血圧

最高mmHg 　　最低mmHg

9.大便

1日／回

a.便秘

b.下痢

d.硬便

e.兎糞

f.残便感

10.小便

1日／回

b.夜間尿

c.残尿感

d.血尿

e.糖尿

f.蛋白尿

11.頭

a.頭痛

b.頭重

c.頭冒感

d.硬便

e.めまい

f.のぼせ

12.目

a.充血

b.乾燥

c.涙目

d.痒目

e.瞼の浮腫

f.かすむ

13.耳・鼻

a.耳鳴り

b.耳だれ

c.難聴

d.鼻水

e.膿汁

f.鼻閉

14.口・舌・喉

a.口臭

b.口渇

c.涎

d.白苔

e.口内炎

f.喉に異物感

15.咳痰

a.咳

b.痰多い

c.黄痰

d.粘痰

e.無痰

f.呼吸困難

16.首肩背

a.首筋のコリ

b.肩コリ

c.肩痛

d.腰痛

e.背コリ

f.背痛

17.胸脇

a.胸脇の圧迫感

b.胸苦しい

c.胸痛

d.動悸

e.息切れ

18.胃

a.食欲不振

b.胃もたれ

c.重苦しい

d.ゲップ

e.ムカつく

f.胃痛

19.腹

a.腹鳴り

b.腹張り

c.腹痛

d.下腹に力がない

20.手足

a.ほてり

b.冷える

c.浮腫

d.痺れ

e.痛む

f.震える

21.婦人科

a.生理不順

b.生理痛

c.不正出血

d.無月経

e.おりものが多い

f.不妊症

g.陰部のカユミ

h.生理に塊が混じる

i.流産歴がある

　

※現在、服用中のお薬や病歴などがあればご記入下さい。

ご記入ありがとうございます。ご記入頂いた内容をよくお確かめの上、≪送信≫ボタンをクリック
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